dimecres, 23 de gener de 2008

Luxacion posterior






























LUXACION POSTERIOR DE HOMBRO

EPIDEMIOLOGÍA:
La luxación posterior de la articulación gleno-humeral presenta una incidencia de 1.5-2.0% de las luxaciones de dicha articulación. Sin embargo, su incidencia real es algo mayor debido a que un 60% de los mismos pasan desapercibidos. Afecta generalmente a varones entre 35 y 55 años. Tradicionalmente la mayoría se han asociado a traumatismos de alta energía, crisis epilépticas, terapia electroconvulsiva
PATOGÉNESIS:
La luxación postraumática se debe a traumatismos de alta energía. Puede producirse de forma directa (contusión directa sobre la región anterior del hombro) o indirecta (aplicando una fuerza axial en el hombro en posición inestable de rotación interna, elevación y aducción).









CLASIFICACIÓN
-Luxación simple
-Fractura-luxación

DIAGNÓSTICO
Clínica: Extremidad en rotación interna y en aducción con "fijacion" articular (todo intento de rotar externamente es IMPOSIBLE), dolor local, y cierta deformidad.
Radiología:En la proyección AP pueden no apreciarse alteraciones o ser poco llamativas por superposicion de la glena a la imagen de la cabeza humeral. Es imprescindible la proyección tangencial a 45º (posteroanterior o "oulet view")que puede mostrar la cabeza del húmero por detrás de la glenoides. Si el intenso dolor permite realizar pocas proyecciones deberemos antes tartar este dolor.

TRATAMIENTO
Si no hay duda de que sea una fractura -luxación la reducción se realizará con el paciente en decúbito supino sobre la camilla, aplicando tracción sobre el brazo en aducción y ligera rotación interna. Si la cabeza está bloqueada, se ejerce tracción lateral complementaria con el fin de desimpactar la cabeza de la parte posterior de la glenoides. Asimismo, resulta útil ayudarse de una presión directa sobre la cabeza humeral. Se desaconseja realizar rotación externa por peligro de fractura.

Si el hombro es estable tras la reducción, se coloca un cabestrillo durante 3 semanas colocandose el hombro en rotación externa mediante una ferula u ortesis que mantenga el hombro a 40º y el brazo a 60º de rotación externa y extensión para que la cápsula y el rodete puedan cicatrizar. (un buen ejemplo de inmobilización: "Immobilization in External Rotation After Shoulder Dislocation ..." Eiji Itoi, MD J Bone Joint Surg 2007:89:2124-2131 .)
Si tras la reducción es inestable debera tratarse quirúrgicamente mediante abordaje articular realizandose siempre previamente un estudio TAC para descartar posibles fracturas ó defectos oseos que deban ser tratados. No es nada aconsejable la transfixión acromiohumeral con una agujas para su la inmovilización.


En el caso de un gran defecto oseo de Hill Sachs se puede tratar con injerto osteocondral para evitar sucesivas recidivas.





6 comentaris:

inspectorclousseau ha dit...

Una imatge preciosa, tot i que no sempre és tant evident en la AP inicial. La superposició de la glena amb el cap humeral us ha de fer pensar en 2 coses: que la Rx pugui estar rotada (un mal posicionament del malalt a l'hora de fer-la pot dur a equívocs) o que pugui haver-hi una luxació. Per aquest motiu la Rx PA a 45º o Outlet o Axial d'escàpula, és la idònia per verificar la posició del cap amb respecte amb la glena. Infinitament millor que la Rx transtoràcica que us faran arreu. És per això que com a part de la vostra formació, us heu d'interessar per TOT alló que us envolta i, entre d'altres, aprendre la posició del malalt quan li fan una Rx. No sempre trobareu tècnics de rajos tant competents i dialogants com aquí, de debó. De vegades sentireu adjunts queixar-se d'ells, però el cert és que el nivell de que disposem aqui és excel·lent en comparació a d'altres centres.
Una pregunta: Com la reduïrieu? Describiu la maniobra o maniobres.
En quins pacients (després de que els passi QUÈ?) heu de pensar en aquest tipus de luxació?
Fins aviat.

anita ha dit...

La anterior imagen radiológica corresponde a un paciente varón de 30 años que acudió a nuestro Servicio de Urgencias por dolor e impotencia funcional en hombro izquierdo tras caída en moto sobre la cara anterior del mismo. Presentaba el brazo en aducción y rotación interna. No se objetivaron déficits neurológicos ni vasculares.
Se le realizaron radiografias y se objetivó una luxación posterior de la articulación gleno-humeral.
Se redujo y se inmovilizó con un Gillchrist.

anita ha dit...

Pedí a Dr. Huguet que colgara las radiografias para poder comentar un poco el caso... Yo sé que soy pequeña, torpe e inexperta así que espero que no se me apalee por dar la información que encontré.

EPIDEMIOLOGÍA:
La luxación posterior de la articulación gleno-humeral presenta una incidencia de 1.5-2.0% de las luxaciones de dicha articulación. Sin embargo, su incidencia real es algo mayor debido a que un 60% de los mismos pasan desapercibidos.
Afecta generalmente a varones entre 35 y 55 años.
Tradicionalmente la mayoría se han asociado a traumatismos de alta energía, crisis epilépticas, terapia electroconvulsiva…

PATOGÉNESIS:
La luxación postraumática se debe a traumatismos de alta energía. Puede producirse de forma directa (contusión directa sobre la región anterior del hombro) o indirecta (aplicando una fuerza axial en el hombro en posición inestable de rotación interna, elevación y aducción).

CLASIFICACIÓN
-Luxación simple
-Fractura-luxación

DIAGNÓSTICO
Clínica: Extremidad en rotación interna y en aducción.Dolor local, deformidad.
Radiología:En la proyección AP pueden no apreciarse alteraciones o ser poco llamativas. Si el paciente no presenta mucho dolor la proyección tangencial a 45º puede mostrar la cabeza del húmero por detrás de la glenoides. Sin embargo, a veces el intenso dolor sólo permite realizar una proyección transtorácica.

TRATAMIENTO
La reducción se realiza con el paciente en decúbito supino sobre la camilla, aplicando tracción sobre el brazo en aducción y ligera rotación interna. Si la cabeza está bloqueada, se ejerce tracción lateral complementaria con el fin de desimpactar la cabeza de la parte posterior de la glenoides. Asimismo, resulta útil ayudarse de una presión directa sobre la cabeza humeral. Se desaconseja realizar rotación externa por peligro de fractura.
En cuanto a la inmovilización, si el hombro es estable tras la reducción, se coloca un cabestrillo durante 3 semanas, mientras que, si es inestable deberá colocarse el hombro en rotación externa mediante un yeso tóracobraquial con el hombro que mantenga el hombro en 40º y el brazo en 60º de rotación externa y extensión completa durante 4 semanas para que la cápsula y el rodete lesionados puedan cicatrizar.
En ocasiones, y con el fin de que no se produzca la reluxación, puede ser aconsejable la transfixión acromiohumeral con una aguja de Kirschner durante todo el tiempo que dura la inmovilización, e incluso estabilizarla mediante la fijación externa. En los casos de luxaciones irreductibles o por la existencia de fracturas desplazadas del troquíter después de la reducción, se realizará una reducción a abierta por vía posterior, reparando las estructuras dañadas.

AOista ha dit...

Enhorabona a l'inspectorclousseau i a l'anita. A l'inspector (al qual se li veu el llautó... He fet un rodolí!!) per estimular el blog. I a l'anita, pel magnífic treball de síntesi fet. Anita, sólo una cosita: tu introducción (pequeña, torpe e inexperta) no ha lugar, tal y como demuestra tu aportación. Sigue así.

inspectorclousseau ha dit...

Sembla mentida tot el que dóna una imatge radiològica.
Jo (in my experience, jeje) les dues que he reduït, ho vaig fer amb el pacient en prono i fent una lleu tracció (flexió de l'espatlla) amb el braç en abd d'uns 45º. No em vaq donar cap problema i de fet una de les dos l'havia intentat reduïr Don Pablo infructuosament amb el pacient en supí (això demostra que per reduir una articulació el més important no és la força. NO HI HA REDUCCIO IMPOSSIBLE SINO MALALT MAL RELAXAT).
Un inicís respecte a les maniobres de reducció de les luxacions GH anteriors: Mètode de Spaso, publicat al American Journal of Emergency Medicine del 2001 (Gener) i al Emergency Medicine Journal 2001 (Setembre) i revisat per un grup de Turquia a la manteixa revista aquest gener de 2008. Mètode fàcilment reproductible, pacient en supí es realitza tracció del membre en direcció a l'eix corporal del pacient mentre es va fent flexió de l'espatlla fins als 90º. En aquest punt, si encara no s'ha reduït, es pot fer RE. Cal distreure el pacient. La maniobre ha de ser lenta perque no li faci mal i ho agraeixen. No cla contratracció, per això és el mètode amb el que us ho podeu fer sols. El tema és que es busca elevat per lligamentotaxis l'escàpula per encarar la glena al cap humeral. Si el pacient us aixeca tota l'espatlla, vosaltres tranquils, acaben claudicant i si no ho feu vosaltres abans acabareu reduïnt la luxació. Molt poc dolorós i fàcil de realitzar. BEEN THERE, DONE IT, IT'S EASY!!!!!!!!
Proveu-lo, us agradarà.

Annanota ha dit...

Jo encara no he vist mai una luxació posterior però si que faig servir la maniobra de Spaso per les luxacions anteriors(encara que jo m'he de posar sobre un escaló per la falta de cm d'alçada, així que seria un "Spaso-light") i em va molt bé, sempre que no tingui públic pressionant i dient que "el Spaso aquest és una maric...". Suposo que això em passa per ser la petita, quan creixi ja no m'afectarà la pressió ambiental.